La ventilación mecánica es una intervención fundamental para recién nacidos con dificultades respiratorias. Este artículo explora los principios esenciales de la ventilación neonatal, las pautas para su aplicación, los diferentes modos y configuraciones, y las estrategias para la protección pulmonar.
¿Cuándo intubar y ventilar?
La intubación y ventilación se consideran cuando un recién nacido presenta:
- Incapacidad para oxigenar o ventilar eficazmente.
- Necesidad de protección de la vía aérea (ej., Pierre Robin severo).
- Preparación para cirugías o procedimientos.
La ventilación mecánica se utiliza cuando la ventilación espontánea no logra mantener una PaCO2 < 60 mmHg (8 kPa), debido a enfermedades pulmonares graves, problemas neurológicos (ej., encefalopatía hipóxico-isquémica), trastornos metabólicos o musculares. La incapacidad para proteger la vía aérea puede deberse a lesiones cerebrales (ej., meningitis), convulsiones intratables, bajo GCS, o riesgo de aspiración u obstrucción de la vía aérea.
La insuficiencia respiratoria hipoxémica (definida como PaO2 < 50 mmHg (6 kPa) en prematuros, PaO2 < 60 mmHg (8 kPa) en recién nacidos a término, índice de oxigenación (OI) > 5, o relación PaO2/FiO2 < 300) se produce como resultado de un intercambio de gases deficiente.
Evaluación Previa a la Intubación
En recién nacidos con insuficiencia respiratoria hipoxémica, la evaluación inicial incluye:
- Historial detallado de factores predisponentes y enfermedades relacionadas.
- Índices de oxígeno.
- Histogramas de oxígeno.
- Gases sanguíneos.
- Radiografía de tórax pre-intervención/ecografía pulmonar.
También se debe considerar un ecocardiograma para descartar factores cardíacos contribuyentes, como hipertensión pulmonar o cortocircuito de izquierda a derecha.
Mecánica de la Ventilación
La ventilación mecánica funciona creando un gradiente de presión para mover el aire dentro y fuera de los pulmones. Hay dos formas principales de ventilación mecánica:
- Ventilación con control de presión (PCV): Se establece una presión inspiratoria máxima (PIP) y el volumen administrado varía según la resistencia y la distensibilidad pulmonar.
- Ventilación con control de volumen (VCV): Se establece un volumen tidal (VT) fijo y la presión varía para administrar ese volumen.
Modos de Ventilación
Existen varios modos de ventilación, cada uno con sus propias características y aplicaciones:
SIMV (Ventilación Mandatoria Intermitente Sincronizada)
Proporciona un número fijo de respiraciones controladas y sincronizadas con la respiración espontánea del bebé. Las respiraciones espontáneas entre las respiraciones controladas no son asistidas.
AC (Control Asistido) o PTV (Ventilación Iniciada por el Paciente)
Cada respiración espontánea del bebé activa el ventilador para proporcionar asistencia a una presión preestablecida. Si el bebé no respira espontáneamente, el ventilador proporciona respiraciones a una frecuencia preestablecida.
PSV (Ventilación con Presión de Soporte)
Permite la sincronización completa entre el bebé y el ventilador. El bebé controla la frecuencia respiratoria, el tiempo inspiratorio y el volumen tidal, mientras que el ventilador proporciona una presión de soporte preestablecida.
SIMV+PS (SIMV con Presión de Soporte)
Combina las características de SIMV y PSV, proporcionando respiraciones controladas a una frecuencia preestablecida y soporte de presión para las respiraciones espontáneas.
Ventilación Híbrida
Combina PCV y VCV para optimizar la administración del volumen tidal y minimizar el riesgo de barotrauma y volutrauma.
- VG (Garantía de Volumen): Ajusta la presión inspiratoria para alcanzar un volumen tidal objetivo preestablecido.
- TTV (Volumen Tidal Objetivo): Similar a VG, pero con diferentes algoritmos de ajuste.
- PRVC (Control de Volumen Regulado por Presión): Ajusta la presión inspiratoria para alcanzar un volumen tidal objetivo, pero limita la presión máxima.
- VAPS (Soporte de Presión con Garantía de Volumen): Proporciona soporte de presión con un volumen tidal mínimo garantizado.
Ajustes del Ventilador
Los ajustes del ventilador deben individualizarse según las necesidades del bebé. Los ajustes iniciales típicos para un recién nacido prematuro/a término con síndrome de dificultad respiratoria (SDR) son:
- Volumen Tidal (VT): 5-5 ml/kg.
- PIP máxima: 20-24 cmH2O.
- PEEP: 5-6 cmH2O.
- Frecuencia Respiratoria (FR): 40-60 respiraciones por minuto.
- Tiempo Inspiratorio (iT): 0.3-0.45 segundos.
- FiO2: Ajustado para mantener una saturación de oxígeno del 88-92% en prematuros y > 94% en recién nacidos a término.
Criterios de Extubación
Los criterios para la extubación incluyen:
- PaCO2 < 65 mmHg (6 kPa).
- pH >
- FiO2 < 35%.
- MAP < 10 cmH2O.
- PIP < 20 cmH2O.
- Impulso respiratorio adecuado.
Protección Pulmonar
Las estrategias de protección pulmonar incluyen:
- Reclutamiento pulmonar: Utilizar PEEP para mantener una capacidad residual funcional (CRF) óptima.
- Evitar el barotrauma y el volutrauma: Ajustar los parámetros del ventilador para evitar la sobredistensión y el colapso alveolar.
- Evitar la hiperoxia y la hipoxia: Mantener una saturación de oxígeno adecuada y evitar fluctuaciones.
Resolución de Problemas
El acrónimo DOPE se utiliza para la resolución de problemas en un bebé ventilado que se deteriora:
- D esplazamiento del tubo endotraqueal (TET).
- O bstrucción del sistema.
- P neumotórax.
- E rror del equipo.
Este artículo proporciona una información sobre los fundamentos de la ventilación neonatal. La comprensión de estos principios es crucial para el manejo seguro y eficaz de los recién nacidos con dificultades respiratorias.