Ipap en ventilación

La ventilación no invasiva (VNI) en el hogar se utiliza ampliamente para corregir la hipoventilación alveolar nocturna en pacientes con insuficiencia respiratoria crónica de diversas etiologías. El modo de ventilación más utilizado es la ventilación con presión de soporte (PS) con una frecuencia respiratoria de respaldo. Este modo requiere seis configuraciones principales, así como algunas configuraciones adicionales que deben ajustarse de acuerdo con cada paciente. Esta revisión detalla el efecto de cada configuración, cómo deben ajustarse las configuraciones de acuerdo con cada paciente y los riesgos si no se ajustan correctamente. Los ejemplos descritos aquí se basan en casos de pacientes reales y simulaciones de banco. La optimización de la configuración de la VNI en el hogar puede mejorar la calidad y la tolerancia del tratamiento.

Introducción a la IPAP en la Ventilación

La VNI en el hogar se implementa con frecuencia para corregir la hipoventilación alveolar nocturna en una serie de enfermedades respiratorias crónicas. El modo ventilatorio más utilizado es la ventilación con presión de soporte (PS) con un modo espontáneo temporizado (ST) de frecuencia respiratoria de respaldo. Este modo requiere seis configuraciones principales; los efectos de estas configuraciones son complejos y difíciles de entender, ya que pueden diferir según la enfermedad. Además, los nombres de las configuraciones y los modos a menudo son específicos de cada fabricante. Esto puede resultar en errores al ajustar la configuración, lo que puede reducir la efectividad del tratamiento, generar asincronías paciente-ventilador y, posteriormente, afectar el cumplimiento del paciente.

El propósito de esta revisión es describir los principales errores encontrados con la configuración del ventilador y sus consecuencias para los pacientes, con el objetivo de ayudar a evitar estos errores. De hecho, la mayoría de los errores descritos se pueden evitar mediante una titulación cuidadosa de la VNI y una monitorización junto a la cama al iniciar el tratamiento. Las figuras se basan en datos de pacientes reales y simulaciones realizadas en la unidad de investigación Explor (Air Liquide, Gentilly, Francia) en un simulador de pulmón ASL 500 (Ingmar Medical, Pittsburgh, Pensilvania, EE. UU.). Todos los pacientes han firmado un consentimiento informado que permite el uso de los datos presentados en este documento con fines de enseñanza e investigación.

Confusión entre IPAP y PS

Dependiendo del fabricante del ventilador, la presión espiratoria puede denominarse presión espiratoria positiva, presión positiva al final de la espiración (PEEP) o presión positiva en la vía aérea espiratoria (EPAP). Del mismo modo, la presión inspiratoria puede denominarse presión inspiratoria positiva (PIP) o presión positiva en la vía aérea inspiratoria ( IPAP ). La diferencia entre IPAP y EPAP es PS, que corresponde a la presión administrada por el ventilador en cada insuflación. PS es el principal parámetro que influye en la corrección de la hipoventilación alveolar nocturna.

Algunos ventiladores aplican el algoritmo “ IPAP /EPAP”, lo que resulta en la configuración automática de PS que también se puede mostrar posteriormente para evitar errores. Otros ventiladores aplican el algoritmo “PS/PEEP”, lo que resulta en la configuración automática de IPAP. El principal error que debe evitarse es confundir IPAP y PS, lo que puede resultar en una PS más baja o más alta de lo prescrito, por lo que una PS más baja es más frecuente. Ser consciente de la diferencia entre IPAP y PS es de gran importancia al prescribir VNI en el hogar y ajustar la configuración del ventilador. Si se prescribe una EPAP de 5 y una PS de 10 cmH2O, la IPAP debe establecerse en 15 cmH2O. Si la IPAP se establece en 10 cmH2O, el paciente solo recibirá una PS de 5 cmH2O, lo que es poco probable que corrija la hipoventilación alveolar.

Configuración de EPAP ( Presión Positiva Espiratoria en la Vía Aérea )

La configuración de EPAP se puede ajustar con diferentes objetivos según la patología que se esté tratando. En pacientes obstructivos (enfermedad pulmonar obstructiva crónica [EPOC], asma grave, fibrosis quística, etc.) que con frecuencia presentan PEEP intrínseca, la aplicación de PEEP extrínseca disminuye el trabajo respiratorio requerido para desencadenar una inspiración. De hecho, para generar un flujo inspiratorio en la respiración asistida o espontánea, la presión alveolar debe ser inferior a la presión bucal. En el caso de la PEEP intrínseca, el esfuerzo respiratorio necesario para bajar la presión alveolar por debajo de la presión bucal es significativo. La aplicación de EPAP aumenta la presión bucal, reduciendo así el esfuerzo necesario por parte del paciente para desencadenar una inspiración.

En pacientes con síndrome de obesidad-hipoventilación o un trastorno neuromuscular, la aplicación de EPAP previene el colapso de la vía aérea superior. Si la configuración de EPAP es demasiado baja, se producirá una obstrucción de la vía aérea parcial o completa durante el sueño, lo que provocará desaturación arterial y microdespertares. Por el contrario, si la configuración de EPAP es demasiado alta, puede provocar fugas y molestias al paciente.

Frecuencia Respiratoria de Respaldo

Establecer una frecuencia respiratoria de respaldo garantiza una ventilación mínima cuando el paciente no puede desencadenar una respiración mecánica. Cuando el paciente desencadena una respiración mecánica, el paciente realiza un esfuerzo inspiratorio, mientras que el ventilador proporciona presión inspiratoria. Cuando el ventilador desencadena una respiración mecánica, el ventilador proporciona presión inspiratoria en un momento específico independientemente del esfuerzo del paciente. Por lo tanto, una respiración desencadenada por el paciente da como resultado un volumen corriente mayor que una respiración desencadenada por el ventilador.

Por esta razón, la frecuencia respiratoria de respaldo debe establecerse por debajo de la frecuencia respiratoria espontánea del paciente para favorecer las respiraciones desencadenadas por el paciente, que son más eficientes y también pueden ser más cómodas. En pacientes con enfermedades neuromusculares y EPOC graves, puede ser deseable controlar al paciente imponiendo una frecuencia respiratoria del ventilador, aceptando una asincronía completa.

Disparador Inspiratorio

El ajuste del disparador inspiratorio varía según el fabricante del ventilador. Puede ser una escala numérica donde el número más bajo es el disparador más sensible (es decir, el más sensible para detectar un esfuerzo inspiratorio débil del paciente) o puede tener diferentes niveles como alto, medio y bajo. La configuración predeterminada es un disparador medio. Puede ser adecuado cuando el paciente está despierto, pero generalmente no es lo suficientemente sensible durante el sueño, lo que resulta en esfuerzos inspiratorios ineficaces.

Por lo tanto, el disparador inspiratorio debe establecerse en el nivel más sensible para una mejor detección de los esfuerzos inspiratorios del paciente sin causar autodisparo.

Tiempo de Elevación de la Presión

El tiempo de elevación de la presión es el tiempo necesario para que la presión de las vías respiratorias aumente de EPAP a IPAP. Este parámetro se puede configurar de acuerdo con una escala numérica donde el número más bajo es la pendiente más rápida, o de acuerdo con una escala de tiempo. La forma del tiempo de elevación de la presión depende del tipo de turbina del ventilador y del algoritmo que la impulsa.

Un tiempo de elevación de la presión demasiado largo aumenta el trabajo inspiratorio del paciente, que no recibe suficiente flujo inspiratorio. En casos extremos, un tiempo de elevación de la presión más largo que el tiempo de insuflación da como resultado una IPAP insuficiente por debajo de la cantidad establecida, lo que significa que el paciente no recibe la presión inspiratoria prevista. Por lo tanto, se debe preferir un tiempo de elevación de la presión corto. Sin embargo, un tiempo de elevación de la presión demasiado corto puede resultar en picos de presión y flujo incómodos. Este pico en el flujo inspiratorio también puede inducir un ciclo prematuro.

Tiempo Inspiratorio Mínimo

En PS, cuando el paciente desencadena una respiración, el tiempo de insuflación depende principalmente del esfuerzo del paciente y la mecánica respiratoria (compliance y resistencia pulmonar) y de algunos ajustes del ventilador, a saber, el tiempo de elevación de la presión, IPAP y la sensibilidad del disparador espiratorio. Por lo tanto, para cualquier paciente dado con ciertos ajustes del ventilador, hay un tiempo máximo de insuflación que corresponde con el punto de flujo inspiratorio cero, cuando la presión alveolar es igual a IPAP. Este tiempo máximo de insuflación puede ser particularmente corto en pacientes con enfermedad restrictiva grave.

El número de ventiladores domésticos propone un tiempo inspiratorio mínimo en la respiración desencadenada por el paciente, lo que puede resultar en asincronías cuando se configura incorrectamente. La sincronía paciente-ventilador se puede considerar satisfactoria cuando el tiempo de insuflación (tiempo inspiratorio del ventilador) es igual al tiempo neuronal (tiempo inspiratorio del paciente).

Prolongar la insuflación más allá del tiempo máximo de insuflación no es beneficioso, ya que no se puede generar flujo después de este tiempo. Hacerlo resultará en una pausa inspiratoria al final de la inspiración, que a menudo es incómoda para el paciente. En casos extremos, el paciente puede intentar activamente expirar durante esta pausa. Por lo tanto, el tiempo inspiratorio mínimo debe establecerse por debajo del tiempo inspiratorio espontáneo del paciente.

Disparador Espiratorio

La sensibilidad del disparador espiratorio (o ciclo) es el ajuste que permite el final de la insuflación. Por lo tanto, influye en el tiempo de insuflación, que idealmente debería corresponder al tiempo inspiratorio del paciente. El ciclo prematuro ocurre cuando la insuflación termina mientras el paciente todavía está inspirando y generalmente es incómodo.

Por el contrario, el ciclo tardío se observa cuando el tiempo de insuflación es más largo que el tiempo inspiratorio del paciente y también es incómodo para el paciente. La sensibilidad del disparador espiratorio se establece como un porcentaje del flujo inspiratorio máximo. Por lo tanto, un ajuste bajo corresponde a un tiempo de insuflación largo. Dependiendo del ventilador, la sensibilidad del disparador espiratorio se puede establecer como un porcentaje o utilizando una escala numérica o los niveles alto, medio y bajo, que se definen como ciertos porcentajes. Algunos ventiladores permiten un amplio rango de ajuste (del 90% al 10% del flujo inspiratorio máximo), mientras que otros solo permiten un rango más estrecho (del 50% al 8%).

La forma de la curva de flujo inspiratorio depende de la mecánica respiratoria del paciente. En un paciente obstructivo, la disminución del flujo es progresiva debido al aumento de la resistencia inspiratoria. En estos pacientes, el disparador espiratorio se establece entre el 60% y el 70% para lograr un tiempo de insuflación adecuado. Por el contrario, en un paciente restrictivo, la disminución del flujo es rápida debido a la disminución de la compliance. En estos pacientes, configurar el disparador espiratorio al 10-20% puede prolongar ligeramente el tiempo de insuflación.

Tiempo Inspiratorio Máximo

En PS, el ciclo (final de la insuflación) se basa en la sensibilidad del disparador espiratorio y determina un tiempo inspiratorio variable según el esfuerzo inspiratorio del paciente y la mecánica respiratoria. El número de ventiladores domésticos propone un tiempo inspiratorio máximo en la respiración desencadenada por el paciente para limitar el tiempo de insuflación en caso de fugas involuntarias. Sin fugas, la insuflación termina cuando el flujo inspiratorio alcanza el umbral establecido por la sensibilidad del disparador espiratorio. En el caso de fugas involuntarias, se mantiene el flujo inspiratorio porque nunca se alcanza el umbral y la insuflación se prolonga más allá del tiempo inspiratorio del paciente. Esto da como resultado un ciclo retardado.

El tiempo inspiratorio máximo generalmente se establece 0,2 segundos más que el tiempo de insuflación en ausencia de fugas involuntarias, para limitar las asincronías relacionadas con las fugas. Si el ajuste del tiempo inspiratorio máximo es demasiado corto, todas las respiraciones mecánicas tendrán el mismo tiempo de insuflación; en efecto, este es un modo de asistencia de presión que no permite al paciente variar su tiempo de insuflación. El ajuste correcto del tiempo inspiratorio máximo se puede evaluar analizando las fugas involuntarias y el porcentaje de inspiraciones terminadas por el disparador espiratorio. Este parámetro de monitorización está disponible en algunos ventiladores.

Configuración del Circuito de Respiración del Paciente y la Interfaz

Algunos ventiladores permiten la configuración del calibre del circuito de respiración (15 o 22 mm) y el tipo de interfaz del paciente, así como la calibración del circuito. La configuración y calibración del circuito permiten al ventilador medir y compensar la resistencia del circuito, para asegurar que el paciente reciba la presión prescrita en la mascarilla.

Configurar el tipo de mascarilla con el algoritmo del ventilador permite controlar el nivel de fugas intencionales y proporciona una mejor estimación de las fugas involuntarias. Para los ventiladores que adaptan la sensibilidad del disparador y la presión a las fugas involuntarias, la compensación de fugas será más efectiva y la sincronía paciente-ventilador mejorará.

Detección Automática de Obstrucciones de la Vía Aérea Superior

Algunos ventiladores muestran un índice de apnea-hipopnea (IAH), que corresponde a un colapso parcial o completo de la vía aérea superior. Cada fabricante utiliza un algoritmo patentado para estimar los eventos obstructivos, lo que explica las diferencias en las mediciones del IAH según el ventilador. En algunos casos, se subestima el número de eventos. Como tal, el riesgo es leer un IAH bajo en un paciente que presenta numerosos eventos obstructivos, por lo que se recomienda un análisis visual de la curva de flujo. Los eventos obstructivos que ocurren a nivel orofaríngeo generalmente se pueden corregir aumentando la EPAP.

Consultas Habituales sobre IPAP en Ventilación

¿Qué es la IPAP en la ventilación?

IPAP significa Presión Positiva Inspiratoria en la Vía Aérea. Es el nivel de presión más alto que proporciona el ventilador durante la fase inspiratoria del ciclo respiratorio. La IPAP ayuda a inflar los pulmones y proporciona soporte ventilatorio al paciente.

¿Cuál es la diferencia entre IPAP y EPAP?

La diferencia entre IPAP ( Presión Positiva Inspiratoria en la Vía Aérea ) y EPAP ( Presión Positiva Espiratoria en la Vía Aérea ) es la presión de soporte (PS). La PS es la cantidad de presión adicional que proporciona el ventilador durante la inspiración. La IPAP es la presión total durante la inspiración, que es la suma de EPAP y PS.

¿Cómo se ajusta la IPAP ?

La IPAP se ajusta en función de las necesidades individuales del paciente. El médico determinará la configuración adecuada de IPAP en función de factores como la condición del paciente, la mecánica respiratoria y la tolerancia al tratamiento. La IPAP generalmente se titula hacia arriba hasta que se logra la ventilación adecuada y se alivian los síntomas del paciente.

¿Cuáles son los riesgos de una IPAP incorrecta?

Una IPAP incorrecta puede provocar una serie de problemas, como asincronía paciente-ventilador, incomodidad, distensión gástrica y barotrauma. Es importante que la IPAP se ajuste correctamente para garantizar la eficacia del tratamiento y la seguridad del paciente.

Tabla Comparativa de Modos de Ventilación

La IPAP es un parámetro importante en la ventilación no invasiva. Comprender cómo funciona la IPAP y cómo ajustarla correctamente es esencial para proporcionar una ventilación eficaz y segura a los pacientes. Esta tutorial ha proporcionado una descripción general completa de la IPAP, que incluye su definición, configuración y posibles riesgos. Al seguir las pautas descritas en esta tutorial, los profesionales de la salud pueden optimizar la configuración de la IPAP para mejorar la calidad y la tolerancia del tratamiento para sus pacientes.