Ventilación no invasiva de dispositivos y ajustes

La ventilación no invasiva (VNI) en el hogar se utiliza ampliamente para corregir la hipoventilación alveolar nocturna en pacientes con insuficiencia respiratoria crónica de diversas etiologías. El modo de ventilación más utilizado es la presión de soporte con una frecuencia respiratoria de respaldo. Este modo requiere seis configuraciones principales, así como algunas configuraciones adicionales que deben ajustarse de acuerdo con cada paciente. Esta revisión detalla el efecto de cada configuración, cómo deben ajustarse las configuraciones de acuerdo con cada paciente y los riesgos si no se ajustan correctamente. Los ejemplos descritos aquí se basan en casos de pacientes reales y simulaciones de banco. La optimización de la configuración de la VNI domiciliaria puede mejorar la calidad y la tolerancia del tratamiento.

Introducción a la Ventilación No Invasiva

La VNI domiciliaria se implementa con frecuencia para corregir la hipoventilación alveolar nocturna en una serie de enfermedades respiratorias crónicas. El modo ventilatorio más utilizado es la ventilación con presión de soporte (PS) con un modo espontáneo temporizado (ST) de frecuencia respiratoria de respaldo. Este modo requiere seis configuraciones principales; los efectos de estos ajustes son complejos y difíciles de entender, ya que pueden diferir según la enfermedad. Además, los nombres de las configuraciones y los modos a menudo son específicos de cada fabricante. Esto puede resultar en errores al ajustar la configuración, lo que puede reducir la efectividad del tratamiento, generar asincronías paciente-ventilador y, posteriormente, impactar en el cumplimiento del paciente.

Confusión entre IPAP y PS en Dispositivos de Ventilación No Invasiva

Dependiendo del fabricante del ventilador, la presión espiratoria puede denominarse presión espiratoria positiva, presión positiva al final de la espiración (PEEP) o presión positiva de la vía aérea espiratoria (EPAP). De manera similar, la presión inspiratoria puede denominarse presión inspiratoria positiva (PIP) o presión positiva de la vía aérea inspiratoria (IPAP). La diferencia entre IPAP y EPAP es la presión de soporte (PS), que corresponde a la presión administrada por el ventilador en cada insuflación. La PS es el principal parámetro que influye en la corrección de la hipoventilación alveolar nocturna.

Algunos ventiladores aplican el algoritmo "IPAP/EPAP", lo que resulta en la configuración automática de PS que también se puede mostrar posteriormente para evitar errores. Otros ventiladores aplican el algoritmo "PS/PEEP", lo que resulta en la configuración automática de IPAP. El principal error que se debe evitar es confundir IPAP y PS, lo que puede resultar en una PS más baja o más alta de lo prescrito, por lo que una PS más baja es más frecuente. Ser consciente de la diferencia entre IPAP y PS es de gran importancia al prescribir VNI domiciliaria y ajustar la configuración del ventilador.

Ajuste de EPAP en la Ventilación No Invasiva

El ajuste de EPAP se puede ajustar con diferentes objetivos según la patología que se esté tratando. En pacientes obstructivos (enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), asma grave, fibrosis quística, etc.) que con frecuencia presentan PEEP intrínseca, la aplicación de PEEP extrínseca disminuye el trabajo respiratorio requerido para desencadenar una inspiración. De hecho, para generar un flujo inspiratorio en la respiración asistida o espontánea, la presión alveolar debe ser inferior a la presión bucal. En el caso de la PEEP intrínseca, el esfuerzo respiratorio necesario para reducir la presión alveolar por debajo de la presión bucal es significativo. La aplicación de EPAP aumenta la presión bucal, lo que reduce el esfuerzo necesario por parte del paciente para desencadenar una inspiración.

Frecuencia Respiratoria de Respaldo en la VNI

Establecer una frecuencia respiratoria de respaldo garantiza una ventilación mínima cuando el paciente no puede desencadenar una respiración mecánica. Cuando el paciente desencadena una respiración mecánica, realiza un esfuerzo inspiratorio, mientras que el ventilador proporciona presión inspiratoria. Cuando el ventilador desencadena una respiración mecánica, proporciona presión inspiratoria en un momento específico, independientemente del esfuerzo del paciente. Por lo tanto, una respiración desencadenada por el paciente da como resultado un volumen corriente mayor que una respiración desencadenada por el ventilador.

Por esta razón, la frecuencia respiratoria de respaldo debe establecerse en menos que la frecuencia respiratoria espontánea del paciente para favorecer las respiraciones desencadenadas por el paciente, que son más eficientes y también pueden ser más cómodas. En pacientes con enfermedades neuromusculares y EPOC graves, puede ser deseable controlar al paciente imponiendo una frecuencia respiratoria del ventilador, aceptando una asincronía completa.

Disparador Inspiratorio en Dispositivos de Ventilación No Invasiva

El ajuste del disparador inspiratorio varía según el fabricante del ventilador. Puede ser una escala numérica donde el número más bajo es el disparador más sensible (es decir, el más sensible para detectar un esfuerzo inspiratorio débil del paciente) o puede tener diferentes niveles como alto, medio y bajo. La configuración predeterminada es un disparador medio. Puede ser adecuado cuando el paciente está despierto, pero generalmente no es lo suficientemente sensible durante el sueño, lo que resulta en esfuerzos inspiratorios ineficaces.

Por lo tanto, el disparador inspiratorio debe configurarse en el nivel más sensible para una mejor detección de los esfuerzos inspiratorios del paciente sin causar autodisparo.

Tiempo de Elevación de la Presión

El tiempo de aumento de la presión es el tiempo necesario para que la presión de las vías respiratorias aumente de EPAP a IPAP. Este parámetro se puede configurar de acuerdo con una escala numérica donde el número más bajo es la pendiente más rápida, o de acuerdo con una escala de tiempo. La forma del tiempo de aumento de presión depende del tipo de turbina del ventilador y del algoritmo que la impulsa.

Un tiempo de aumento de presión demasiado largo aumenta el trabajo inspiratorio del paciente, que no recibe suficiente flujo inspiratorio. En casos extremos, un tiempo de aumento de presión más largo que el tiempo de insuflación da como resultado una IPAP insuficiente por debajo de la cantidad establecida, lo que significa que el paciente no recibe la presión inspiratoria prevista.

Tiempo Inspiratorio Mínimo

En la presión de soporte, cuando el paciente desencadena una respiración, el tiempo de insuflación depende principalmente del esfuerzo y la mecánica respiratoria del paciente (compliancia y resistencia pulmonar) y de algunos ajustes del ventilador, a saber, el tiempo de aumento de presión, IPAP y sensibilidad del disparador espiratorio. Por lo tanto, para cualquier paciente dado con ciertos ajustes del ventilador, hay un tiempo de insuflación máximo que corresponde con el punto de flujo inspiratorio cero, cuando la presión alveolar es igual a IPAP. Este tiempo de insuflación máximo puede ser particularmente corto en pacientes con enfermedad restrictiva grave.

Disparador Espiratorio

La sensibilidad del disparador espiratorio (o ciclo) es el ajuste que permite el final de la insuflación. Por lo tanto, influye en el tiempo de insuflación, que idealmente debería corresponder al tiempo inspiratorio del paciente. El ciclo prematuro ocurre cuando la insuflación termina mientras el paciente todavía está inspirando y generalmente es incómodo.

Por el contrario, el ciclo tardío se observa cuando el tiempo de insuflación es más largo que el tiempo inspiratorio del paciente y también es incómodo para el paciente. La sensibilidad del disparador espiratorio se establece como un porcentaje del flujo inspiratorio máximo. Por lo tanto, un ajuste bajo corresponde a un tiempo de insuflación largo.

Tiempo Inspiratorio Máximo

En la presión de soporte, el ciclo (final de la insuflación) se basa en la sensibilidad del disparador espiratorio y determina un tiempo inspiratorio variable según el esfuerzo inspiratorio del paciente y la mecánica respiratoria. El número de ventiladores domésticos propone un tiempo inspiratorio máximo en la respiración activada por el paciente para limitar el tiempo de insuflación en caso de fugas involuntarias. Sin fugas, la insuflación termina cuando el flujo inspiratorio alcanza el umbral establecido por la sensibilidad del disparador espiratorio. En el caso de fugas involuntarias, el flujo inspiratorio se mantiene porque nunca se alcanza el umbral y la insuflación se prolonga más allá del tiempo inspiratorio del paciente. Esto da como resultado un ciclo retardado.

Configuración del Circuito de Respiración del Paciente y la Interfaz

Algunos ventiladores permiten la configuración del calibre del circuito de respiración (15 o 22 mm) y el tipo de interfaz del paciente, así como la calibración del circuito. La configuración y la calibración del circuito permiten que el ventilador mida y compense la resistencia del circuito, para garantizar que el paciente reciba la presión prescrita en la máscara.

Detección Automática de Obstrucciones de las Vías Aéreas Superiores

Algunos ventiladores muestran un índice de apnea-hipopnea (IAH), correspondiente a un colapso parcial o completo de la vía aérea superior. Cada fabricante utiliza un algoritmo patentado para estimar los eventos obstructivos, lo que explica las diferencias en las mediciones de IAH según el ventilador. En algunos casos, se subestima el número de eventos. Como tal, el riesgo es leer un IAH bajo en un paciente que presenta numerosos eventos obstructivos, y por lo tanto se recomienda un análisis visual de la curva de flujo. Los eventos obstructivos que ocurren en el nivel orofaríngeo generalmente se pueden corregir aumentando la EPAP.

Consultas Habituales sobre la Ventilación No Invasiva

¿Cuánto tiempo se puede administrar la VNI?

La duración de la VNI depende de la condición del paciente y la respuesta al tratamiento. En algunos casos, la VNI puede ser a corto plazo, mientras que en otros puede ser a largo plazo o incluso de por vida.

¿Cuáles son los diferentes tipos de dispositivos de VNI?

Existen diferentes tipos de dispositivos de ventilación no invasiva, que varían en tamaño, características y modos de ventilación. Algunos ejemplos son los ventiladores de presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP), los ventiladores de presión positiva de dos niveles (BiPAP) y los ventiladores de presión de soporte.

¿Cuáles son los beneficios de la VNI?

La VNI ofrece numerosos beneficios, incluyendo la mejora del intercambio de gases, la reducción del trabajo respiratorio, la mejora de la calidad del sueño y la disminución de las hospitalizaciones.

¿Cuáles son los riesgos de la VNI?

Aunque generalmente es segura, la VNI puede tener algunos riesgos, como la sequedad nasal, la irritación de la piel, la distensión abdominal y las fugas de la máscara.

¿Cómo se limpia y se mantiene un dispositivo de VNI?

La limpieza y el mantenimiento regular del dispositivo de ventilación no invasiva son cruciales para prevenir infecciones y asegurar su correcto funcionamiento. Las máscaras, los tubos y los filtros deben limpiarse y reemplazarse según las recomendaciones del fabricante.

Tabla Comparativa de Dispositivos de VNI

Es importante comparar las características de diferentes dispositivos de ventilación no invasiva para elegir el más adecuado para las necesidades del paciente. A continuación, se presenta una tabla comparativa con algunos ejemplos:

Nota: Esta tabla es solo un ejemplo y no incluye todos los dispositivos de VNI disponibles en el mercado.

La ventilación no invasiva es una terapia efectiva para el tratamiento de la insuficiencia respiratoria crónica. La comprensión de los diferentes ajustes y modos de ventilación es esencial para optimizar el tratamiento y mejorar la calidad de vida del paciente. Es importante consultar con un profesional de la salud para determinar el dispositivo y la configuración más adecuados para cada caso individual.